Apoyo Pre y Pos Quirúrgico

El amplio uso de grupos de apoyo ha proporcionado a los pacientes que han recibido un tratamiento quirúrgico bariátrico una excelente oportunidad de compartir sus diversos problemas personales y profesionales con otras personas.

Por ejemplo, la mayoría de ellos aprende que esta cirugía no resuelve inmediatamente los problemas emocionales existentes ni sana los años de lesiones que la obesidad mórbida pueda haber infligido a su bienestar emocional.

Conformamos grupos de apoyo para ayudarlo a usted en problemas y necesidades a corto y a largo plazo. La mayor parte de los cirujanos bariátricos que realizan frecuentes cirugías de reducción de peso le confirmarán que ese apoyo posquirúrgico continuado, ayuda a obtener el mayor grado de éxito en sus pacientes.

DRA PATRICIA ALVAREZ
MEDICINA INTERNA Y GASTROENTEROLOGA
UNIVERSIDAD NACIONAL

Todo paciente que va a ser sometido a un procedimiento para reducir peso, ya sea balón intragastrico o cirugía bariatrica, requiere de manera indispensable la realización de una endoscopia de vías digestivas alta para evaluar las características del esófago, estomago  y duodeno hasta la 2ª porción .De esta forma se descarta la presencia de esofagitis severas, ulcera  duodenal o gástrica o cáncer de estomago que obviamente contraindican los procedimientos para bajar de peso.

Los procedimientos endoscópicos: esófago gastro duodenoscopia  o endoscopia digestiva alta, balón intragastrico su postura y retirada, la colonoscopía o endoscopia digestiva baja la hacemos con una sedaciòn superficial dada por un Anestesiólogo donde se reduce el stress y  se minimiza el dolor por la utilización de analgésicos potentes que se  colocan, por vía intravenosa, para quienes lo desean o también sin sedación.

Estos procedimientos  son útiles no solo previos al procedimiento sino para continuar viendo la evolución del paciente, a través de los años.

El balón intragastico solo lo ofrecemos a pacientes con sobrepeso y no con obesidad, ES DECIR CUANDO SU INDICE DE MASA CORPORAL (PESO –TALLA) ES MENOR DE 30. Consiste en colocar mediante endoscopia de vías digestivas altas  un balón al cual se le introduce solución salina con azul de metileno de 500 a 700 cms y se deja de seis a siete meses, cuando nuevamente por endoscopia se extrae pinchando el balón y extrayendo el liquido La perdida de peso es de 10 a 15 Kg., si  el paciente sigue en tratamiento conjunto con psiquiatría y nutrición. Si el paciente no cambia sus hábitos alimentarios corre el riesgo de aumentar nuevamente de peso.

Si el paciente tiene obesidad  y complicaciones de las mismas que no responden a tratamiento medico se envía a un CIRUJANO EXPERTO  gastrointestinal como el Dr. Camilo Díaz.

Atte.

PATRICIA ALVAREZ

Medico general Escuela colombiana de medicina
Gastroenteróloga Universidad Nacional
Clínica La Carolina
Cra14 No 127-11

Hoja de Vida

Médico Cirujano graduado de la Universidad Militar Nueva Granada en el año de 1993, con estudios de postgrado en la especialización de Cirugía Plástica de la Pontificia Universidad Javeriana y subespecialización en Cirugía Estética Facial y Corporal y Cirugía Plástica Postbariátrica.

Es miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica SCCP, de la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica FILACP, de la Internacional Society of Aesthetic Plastic Surgery ISAPS, de la Internacional Plastic and Reconstructive Aesthetic Surgery IPRS.

Experiencia

Actualmente se desempeña como profesor universitario en las áreas de cirugía estética facial, cirugía estética corporal, cirugía postbariátrica y cirugía maxilofacial, del postgrado de Cirugía Plástica de la Universidad Javeriana. Es también docente de los programas de pre y postgrado de la Universidad de la Sabana, de la Universidad del Rosario, de la Universidad Nacional y de la Universidad del Bosque.

Ha sido líder y gestor de múltiples grupos multidisciplinarios para el manejo de la imagen corporal en la Organización Médica Imagen y Salud, de la cual es director científico. Su práctica privada la dedica en su totalidad al manejo de la cirugía estética.

Expectativas de los pacientes post cirugía bariátrica

Los pacientes que buscan reducir de peso no solo buscan mantener su salud, prevenir enfermedades, sentirse mas ligeros e incrementar su calidad de vida; también desean lucir mas bellos y ganar así en seguridad y autoestima. Muchos pacientes después de una cirugía bariátrica desarrollan grandes volúmenes de piel sobrante que afectan su imagen corporal. Su deseo es lucir no solo mas delgados con el vestuario, sino estéticamente mas agradables aun desnudos.

Un grupo multidisciplinario que maneje obesidad, debe contar con un programa especialmente diseñado de CIRUGIA PLASTICA POSTBARIATRICA para combatir las secuelas corporales de pérdidas masivas de peso. En este sentido el trabajo integrado del Doctor Diaz y el Doctor Tascón ha generado los máximos resultados para los pacientes obesos.

Con el auge de la cirugía bariátrica cada vez se hace más necesaria la intervención de la cirugía plástica para corregir las secuelas que deja una pérdida drástica de peso. El incremento de peso extiende los tejidos corporales hasta que su firmeza cede. Las zonas más afectadas son el abdomen, los senos, muslos, brazos e incluso el rostro. Una vez hay grandes pérdidas de peso inducidas por cirugías bariátricas la grasa desaparece y se hace evidente el debilitamiento, la flacidez y la piel sobrante.

Hemos conjugado la experiencia de la Cirugia Plástica Estética con la Reconstructiva para solucionar estos problemas. La cirugía de vías digestivas ha hecho mucho por su salud al controlar su peso y ahora la cirugía plástica le permitirá recuperar su imagen corporal, su estética, su autoestima y le liberará de la incomodidad de llevar excedentes de piel sobrantes. Las incisiones y cicatrices son muy bien planeadas para que queden ocultas y así su cuerpo pueda llegar a lucir mucho mejor.

EL PAPEL DEL PSICOLOGO EN LA CIRUGIA BARIATRICA

Conocer los aspectos psicológicos y emocionales del paciente que se va a someter a una cirugía bar iátrica, son elementos fundamentales para tener éxito en el tratamiento de la obesidad.
El trabajo en equipo sirve para ayudar al paciente a enfrentar su nuevo estilo de vida, que le permitirá conservar para siempre los logros iniciales del tratamiento quirúrgico.

El papel de psicólogo dentro del equipo interdisciplinario es entender la procedencia, ambiente socioeconómico, cultural y familiar del paciente, que le ha dado origen a su estilo actual de alimentación. También se debe conocer las condiciones propias de cada paciente tales como su personalidad, estilo de vida y sus posibles patologías como los trastornos de alimentación, trastornos de ánimo y ansiedad, y compartirlas con el equipo tratante. Se debe evaluar también los hábitos de alimentación previos a la cirugía tales como la frecuencia con que come la persona, el nivel de ansiedad al comer, la impulsividad y la tolerancia a la frustración.
Otra área en la que el psicólogo juega un papel importante, es en el tratamiento de las patologías relacionadas que pueden surgir después de la cirugía, tales como los cambios emocionales. Lo que se busca con el trabajo en equipo finalmente, es que el paciente acepte y se adapte a los nuevos hábitos de alimentación, ejercicio físico, estilo de vida e imagen corporal post cirugía.

La cirugía bariátrica es una herramienta excelente para bajar de peso y recuperar la salud de la persona que padece de obesidad. A lo largo del proceso, el objetivo principal del equipo tratante es que la persona se logre comprometer con los resultados obtenidos después de la cirugía para mantenerse saludable física y emocionalmente.

SANDRA BELTRAN
PSICOLOGA CLINICA
TP 51851859

CATHERINE SUPELANO ESLAIT
Psicóloga- Pontificia Universidad Javeriana (Bogotá)
Psicóloga Clínica y de la Salud- Universidad de Barcelona (España)
Psicooncóloga- Universidad de Barcelona (España)

La evaluación y el acompañamiento psicológico en los procedimientos de cirugía bariátrica se hacen día a día más necesarios y actualmente obligatorios dentro de los equipos de trabajo multidisciplinares que atienden este tipo de intervenciones médicas.

El psicólogo que hace parte del equipo multidisciplinar de cirugía bariátrica, tiene la función de evaluar a profundidad a cada uno de los pacientes que se someten a estos tratamientos, con el fin de identificar posibles condiciones psicológicas/psiquiátricas que puedan interferir de manera negativa en el tratamiento, los resultados médicos, o en la misma vida del paciente.

Una vez realizada la evaluación de los pacientes es posible identificar aquellos que requieren acompañamientos psicológicos especiales para ser preparados para la cirugía y para que sea posible la mejora de las condiciones psicológicas generales pre y postquirúrgicas con el fin de obtener los mejores resultados médicos y cumplir con las expectativas del paciente y del equipo asistencial. La tarea más importante del psicólogo en esta área, además de evaluar, es la de identificar las necesidades de apoyo psicológico que cada paciente pueda requerir y planificar una intervención dirigida a mejorar la calidad de vida del paciente y garantizar su bienestar psicológico general.

Las dificultades psicológicas y psiquiátricas en la población que se somete a este tipo de intervenciones son bastante frecuentes, los estudios evidencian una alta prevalencia de trastornos psicológicos asociados como desordenes alimentarios, trastornos del estado de ánimo (ansiedad y depresión), trastornos de personalidad, entre otros.

El proceso psicológico en esta área cuenta con los siguientes pasos:

1. Evaluación psicológica
2. Preparación pre quirúrgica e intervención psicológica específica de acuerdo a las necesidades de cada paciente
3. Control postoperatorio
4. Intervención postquirúrgica (si fuera el caso)
5. Seguimiento psicológico

Los objetivos de la evaluación psicológica son:

• Identificar las contraindicaciones potenciales para una intervención quirúrgica
• Identificar los retos postoperatorios potenciales y facilitar los cambios conductuales que pueden favorecer el mantenimiento del peso a largo plazo.
• Identificar los hábitos de alimentación y los posibles trastornos de la conducta alimentaria que presenten los pacientes, para que puedan ser tratados.
• Identificar qué capacidad tiene el paciente para comprender el procedimiento quirúrgico, los riesgos de este y los cuidados que necesitará de por vida (psicoeducación).
• Ser un punto de encuentro entre el equipo médico tratante y el paciente que se somete al tratamiento.

Por su parte, los objetivos de la intervención psicológica son:

• Realizar un proceso de acompañamiento psicológico durante el proceso médico-quirúrgico al paciente que se somete a este tratamiento.
• Garantizar el bienestar psicológico del paciente que se somete al tratamiento médico descrito.
• Brindar pautas para el seguimiento y mantenimiento de las condiciones médicas necesarias para el éxito del tratamiento en el postoperatorio, a mediano y largo plazo.
• En términos generales se pretende hacer un abordaje integral de cada uno de los pacientes que deciden someterse a un procedimiento de cirugía bariátrica. Nuestro objetivo como equipo multidisciplinar es el de brindar apoyo a todos los niveles: físico, emocional, psicológico y nutricional, de tal manera que entendiendo la complejidad del ser humano podamos brindar pautas y manejo propicio para cada caso particular, buscando siempre el bienestar del paciente y el logro de resultados positivos.

Todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía bariátrica, sea cual sea la técnica quirúrgica a utilizar, son valorados por el equipo interdisciplinario en donde el profesional Nutricionista Dietista se encargará de evaluar el estado nutricional y acompañar y asesorar al paciente durante todas las etapas de atención en el componente alimentario, con el fin de prevenir o subsanar, si los hubiere, déficit nutricionales u otras complicaciones que impidan un adecuado ingreso de nutrientes.

Con las técnicas quirúrgicas actualmente más utilizadas, la reducción de la ingesta calórico total y la selectiva intolerancia a ciertos alimentos, se limita el consumo de energía y de muchos micronutrientes esenciales cumpliendo así con el objetivo quirúrgico de restringir la cantidad de alimentos a ser ingeridos por el paciente logrando el objetivo nutricional de construir o corregir hábitos alimentarios y estilos de vida saludables, orientando al paciente para que logre un equilibrio, entre la cantidad y frecuencia de alimentos ingeridos y la actividad física realizada.

Es importante tener en cuenta que la cirugía bariátrica es uno de los tratamientos para el manejo de la obesidad, que requiere una transformación en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida, enmarcados en la consideración de una alimentación saludable (Adecuada, Completa, Suficiente y Equilibrada), que será la que permita no sólo la pérdida sino el mantenimiento de peso perdido durante años, se debe tener muy claro que la cirugía no va a permitir que el paciente consuma de manera ilimitada cualquier tipo de alimento, sin que ello vaya a tener repercusión sobre la evolución del peso corporal.

ETAPA PREQUIRÚRGICA

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Antes de la cirugía, el Nutricionista Dietista realiza valoración nutricional y alimentaria, la cual permite:

1. Conocer y relacionar medidas antropométricas y datos bioquímicos ( peso, estatura, perímetros de cintura, cadera, muslo, cuello, exámenes de laboratorio; proteínas, minerales).
2. Conocer y analizar ingesta y hábitos, alimentarios y estilo de vida.
3. Conocer capacidad funcional.
4. Conocer y analizar conducta alimentaria.

ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORIA NUTRICIONAL Y ALIMENTARIA

1. Acompañar y asesorar al paciente en reaprender a comer (masticar, masticar, masticar).
2. Escoger los alimentos según atributos y características especiales. Seleccionar alimentos de alta calidad nutricional bajos en calorias y con contenido de fibra y líquidos. Controlada en CHOS y grasa libres de Lactosa.
3. Preparar y conservar los alimentos, para preservar los nutrientes.

ETAPA POSQUIRÚRGICA

La alimentación posquirúgica deberá proporcionar al paciente todos los nutrientes, satisfaciendo por lo menos las cantidades mínimas diarias recomendadas, en volúmenes reducidos.

Las recomendaciones nutricionales de los pacientes, pueden variar ligeramente según el tipo de cirugía practicada:

1. Intervenciones restrictivas. En estos casos es importante la disminución del volúmen de la ingesta por toma, puesto que el reservorio gástrico residual es de capacidad muy reducida.
2. Intervenciones malabsortivas. Menos limitaciones de cantidad, pero, debido a que se trata de corto-circuitos intestinales, es frecuente que existan problemas con la absorción, especialmente de las grasas.
3. Intervenciones mixtas. En estos casos, además de la limitación a la capacidad gástrica del paciente existe una limitación en la absorción de diferentes nutrientes.

Durante el primer mes y medio después de la cirugía, la alimentación del paciente contendrá alimentos de consistencia líquida; posteriormente será modificada a blanda y luego a normal. La alimentación será fraccionada, libre de carbohidratos simples (azúcares) y las porciones deberán ser pequeñas.

El hecho de iniciar con una dieta líquida clara (primera semana) y dieta liquida completa (segunda semana), se da por la necesidad que tiene el organismo de cicatrizar los tejidos. Los individuos que inician alimentos sólidos demasiado pronto, corren el riesgo de atorarse, no dejar cicatrizar los tejidos completamente, romper las grapas y desarrollar un reservorio gástrico mayor al inicialmente planeado por su cirujano.

Después de la cirugía y luego del período de adaptación, el paciente promedio pronto podrá comenzar a comer desde una media taza hasta más de una taza de comida bien masticada sin sentir malestar. La masticación inadecuada puede causar dolor, reflujo o vómitos. Los pacientes deben comer despacio, reducir el tamaño de las comidas y evitar sobrealimentarse al igual que ingerir bebidas gaseosas o beber líquidos en exceso. Cuando estas pautas no se cumplen, el reservorio, la salida o ambos, se agrandan y el propósito de la cirugía se anula. Se deben evitar las comidas fuera del horario establecido y el consumo de líquidos altos en calorías. En los pacientes que cooperan y son cumplidores, se observa una modificación del comportamiento que lleva a disminuir la ingesta de calorías y por lo tanto, la pérdida de peso.

Los pacientes sometidos a Bypass deben consumir de por vida complementos de vitaminas y minerales.

Tratamiento de la Obesidad y Trastorno por Atracones de Alimentación desde la perspectiva de la Salud Mental.

Maritza Rodríguez G. MD.Psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica
Juanita Gempeler Rueda. Psicóloga Clínica. Diplomada en terapia Cognoscitivo Comportamental

El aumento mundial en la prevalencia de Sobrepeso y Obesidad y adicionalmente en los Trastornos de la Conducta Alimentaria -TCA- (Anorexia y Bulimia nerviosa , Trastorno por Atracones de Alimentación y otros Trastornos de la Conducta Alimentaria Incompletos) en edades cada vez más tempranas , traen consigo un aumento exponencial en la morbi-mortalidad en ambos tipos de trastornos y consecuentemente en los costos tangibles e intangibles asociados a dichas patologías (1).

Comorbilidad psiquiátrica de pacientes obesos.

La relación más estudiada entre TCA y obesidad es la presencia de Atracones de Alimentación y el Trastorno por Atracones de Alimentación (Ver criterios diagnósticos DSM IV). La asociación biológica, comportamental y psicológica entre la dieta, la ingesta compulsiva de alimentos o "atracones de alimentación" y la leptina, ha sido descrita en mujeres obesas que buscan tratamiento. Los autores estudiaron series consecutivas de mujeres obesas admitidas en un programa de reducción de peso, encontrando que casi un 20% reunían criterios diagnósticos para Trastorno por Atracones de Alimentación. En estas mujeres, existía una relación negativa entre restricción dietética y niveles de leptina, en los cuales parecían mediar una mayor ingesta de grasas, mayor desinhibición comportamental y mayor sensación de hambre cuando se compararon con las obesas sin Trastorno por Atracones de Alimentación. (2,3).

Otros estudios en muestras clínicas de pacientes obesos que buscan tratamiento (4,5,6,7) han señalado una sobreposición entre Atracones de alimentación, Trastorno por Atracones y obesidad que se resume así:

• La mayoría de los pacientes con Trastorno por Atracones estan en sobrepeso u obesidad.
• Entre el 8 y el 30% de los pacientes en programas de pérdida de peso tienen criterios diagnósticos para Trastorno por Atracones y un 23% tienen Atracones.
• Los pacientes con Trastorno por Atracones tienen en promedio mayores IMC y mayor prevalencia de sobrepeso
• Cerca del 50% de pacientes con IMC>40 tienen Trastorno por Atracones
• Entre el 25-50% de los pacientes que buscan cirugías bariátricas padecen Trastorno por Atracones.

Estos pacientes que buscan tratamiento también han sido estudiados en cuanto a la prevalencia de otras patologías psiquiátricas. Bulik C., et al 2002, comparó una muestra de 56 obesos con trastornos por Atracones con 107 sin Atracones encontrando que el riesgo relativo de tener un Trastorno Depresivo mayor en los obesos con Trastorno por Atracones, es cerca de 2.5 veces mayor comparado con el de aquellos pacientes con Obesidad sin Atracones (OR=2.48, IC 95% 1.26-6.84). Otras patologías psiquiátricas significativamente más altas en este grupo fueron el Trastorno de Pánico (cuatro veces mayor), las Fobias y la Dependencia de Alcohol u otras sustancias (3 veces mayor), tal como se aprecia en la tabla 1.

La Comorbilidad en los pacientes obesos que buscan tratamientos quirúrgicos no solamente se expresa en la alta tasa de Problemas Ortopédicos, Disnea de Ejercicio, Hiperlipidemias, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus o Apnea del Sueño. Un estudio alemán cuya meta era conocer los Síntomas Físicos y Psicológicos, Trastornos específicos de la Conducta Alimentaria, Satisfacción Vital y Comorbilidad Psiquiátrica en 79 consultantes consecutivos para cirugía laparoscópica por obesidad mórbida, reveló que las cifras promedio de las escalas de Depresión y Ansiedad eran más altas , Los niveles de satisfacción con la salud y el estilo de vida eran muy bajos, y además la conducta alimentaria en ambos sexos estaba acompañada de marcada Irritabilidad, Desinhibición y Voracidad. El 63% reportaban hacer Atracones de Alimentación y de ellos el 27% con una frecuencia semanal. Se encontró que el 46% tenían por lo menos un Trastorno Psiquiátrico, mientras la mitad tenían un TCA con Atracones frecuentes y Pérdida de Control sobre la Ingesta. El 6.3% fueron diagnosticados con Bulimias Atípicas, el 15.3% con Desórdenes de Adaptación y el 10% con Trastornos de la Personalidad. Eran justamente los pacientes con patología psiquiátrica aquellos con mayores IMC. (8,9,10).

Glinsky J y Cols (2001) en su muestra de 115 candidatos a cirugía bariátrica, reportaron un 19% con Trastornos del Animo, 17% con Trastornos de Ansiedad y un 33% con Trastornos de Alimentación no Especificados. Los autores consideraron como malos candidatos para Tratamiento Quirúrgico, aquellos sujetos con algún Trastorno de la Conducta Alimentaria, Trastornos Psicóticos, Trastornos de la Personalidad o Disfunción Familiar. (11).

Múltiples estudios han señalado la importancia de la exploración e intervención sistemática de los hábitos de alimentación, la presencia de TCA y otras comorbilidades psiquiátricas, con el fin de aproximarse a un perfil predictor de buena respuesta a la cirugía. Aunque la evidencia disponible aun es escasa, el consenso derivado de los estudios realizados, señala que el mantenimiento de la pérdida de peso post-operatoria depende de lograr cambios en los patrones de ingesta, el comportamiento en general, los hábitos de vida y la regulación del ánimo así como el control de los síntomas ansiosos precedentes. Bulik Y Sullivan 2002, señalan que la presencia de Atracones, Conductas de Purga, Fobias, Dependencia de Sustancias y Rasgos Obsesivo-Compulsivos empeoran el pronóstico de la Obesidad y la respuesta a cualquier tipo de tratamiento, incluidos los quirúrgicos, si estos no son tratados adecuadamente .

Al estudiar la prevalencia de Trastornos por Atracones de Alimentación en muestras comunitarias, el panorama de Comorbilidad Psiquiátrica no es sustancialmente diferente. Grucza R., et al 2007, estudiaron una muestra probabilística de 910 sujetos adultos de ambos sexos. Encontraron que un 6.6% de la muestra reunía criterios para Obesidad y Trastorno por Atracones de Alimentación sin diferencia entre géneros. El riesgo para depresión fue 6 veces mayor en los obesos con Atracones que en aquellos sujetos sin Atracones, la Ansiedad generalizada fue 5 veces mayor, los Ataques de Pánico y el antecedente de Suicidio era 4 veces mayor, y más del doble tenían Adicciones a Nicotina u otras sustancias. Igualmente, los obesos con Atracones reportaron las cifras más bajas en escalas de calidad de vida. El mismo estudio concluyó que rasgos del carácter como la Búsqueda de Novedades predominaron en los obesos más Impulsivos y Abusadores de Alcohol u otras sustancias, la Evitación de Riesgos se encontró en los más Ansiosos o Depresivos y la Auto-Determinación Escasa podría ser un rasgo propio de aquellos con pobre Adherencia a Tratamiento y escasa Tolerancia a la Frustración (12).

Implicaciones clínicas de la Comorbilidad Psiquiátrica en pacientes obesos

• Pronóstico de la obesidad: A mayor Comorbilidad Psiquiátrica, IMC más altos, aparición más temprana de complicaciones comportamentales.
• Pronóstico de las Comorbilidades: Los pacientes obesos suelen presentar Cuadros Psiquiátricos más severos e inestables.
• Adherencia al Tratamiento más pobre con abandonos tempranos, escasa Tolerancia a la Frustración y Desregulación Emocional. La historia de fracasos sucesivos que estos pacientes reportan alrededor de las dietas , ejercicio y otros tipos de tratamiento marcan una tendencia hacia la desesperanza y/o la sobre-valoración del resultado de cada nueva alternativa terapéutica.
• Mayor probabilidad de Re-ganancia de Peso aun en cirugías bariátricas tipo by-pass gástrico.

Objetivos de la inclusión del Equipo de Salud Mental en el protocolo de tratamiento médico y quirúrgico de obesidad :

• Identificar la presencia de Comorbilidades Psiquiátricas y determinar su severidad, grado de interferencia en el funcionamiento global y pronóstico en el desenlace antes de definir el tipo de intervención .
• Realizar el Tratamiento Farmacológico y Psicoterapéutico más adecuado de acuerdo con la mejor evidencia disponible a todas las patologías asociadas.
• Participar activamente con el resto del equipo en la elección de los candidatos para cirugía.
• Colaborar en las actividades educativas frente al paciente y su familia en cuanto a las expectativas existentes alrededor de los resultados.
• Realizar conjuntamente actividades de investigación y evaluación del protocolo a fin de aproximarse a un perfil de buen y mal desenlace en población colombiana.

Actividades propuestas por parte del equipo de salud mental

Psiquiatría:

• Realización de Entrevista Clínica Psiquiátrica semi-estructurada para diagnóstico de patologías de Ejes I, II, IV y V según el DSM IV.
• Realización de una Historia Clínica Psiquiátrica completa que incluya la historia de vida y la estructura y dinámica familiar, antecedentes patológicos médico-psiquiátricos, experiencias emocionalmente perturbadoras y Exámen Mental.
• Aplicación de Pruebas de Apoyo Diagnóstico Específicas.
• Formulación Psico-Farmacológica según requerimientos.
• Participación en el diseño y ejecución de un plan de tratamiento.
• Participación en el diseño y ejecución de protocolos de investigación.

Psicología clínica:

• Realización de evaluación Cognoscitivo-Comportamental
• Aplicación de Pruebas de Apoyo Diagnóstico Específicas
• Participación en el diseño y ejecución de un Plan de Tratamiento .
• Participación en el diseño y ejecución de Protocolos de Investigación.

Tratamiento Farmacológico del paciente obeso con y sin Comorbilidad Psiquiátrica.

La evidencia disponible de la eficacia del uso de fármacos antiobesidad es escasa y de calidad pobre. Las metas generales del uso de fármacos en un paciente obeso son:

• Detener la Ganancia de peso
• Reducción del 5-10% del peso de línea basal
• Mejorar salud metabólica
• Mejorar salud física general
• Mejorar la calidad de vida
• Reducción de riesgos cardiovasculares.

Las metas del uso de medicamentos en el paciente obeso con Atracones de Alimentación son:

• Reducción del número de Atracones
• Reducción de la frecuencia y severidad de los Atracones
• Normalizar el patrón de ingesta y mejorar la psicopatología asociada (afecto, ansiedad, abuso SPAs, Impulsividad/compulsividad)
• Reducción de peso
• Mejoría de la salud metabólica y general.

Análisis de evidencia de eficacia de los tratamientos farmacológicos de la obesidad.

Un meta-análisis realizado por Zhaoping L. et al. 2005, (13) en el que se incluyeron 79 ECC que evaluaban eficacia de drogas de diferentes clases que incluyen anorexígenos, inhibidores de lipasa, simpaticomiméticos, antidepresivos y anticonvulsivantes, recopiló estudios con sibutramina, orlistat, fentermina, dietilpropión, bupropión, fluoxetina, sertralina, topiramato y zonisamida. En general, los resultados muestran:

• Efectividad incierta. Posible sesgo de publicación
• Modesta pérdida de peso de < 5 Kg a 1 año
• Sibutramina y Orlistat son los mejor estudiados
• Evidencia pobre a largo plazo. No se miden otros desenlaces de salud CV, diabetes y perfil de eventos adversos
• Los tiempos de medición de desenlaces son variables con pocos estudios a más de 1 año de seguimiento.

Los promedios de pérdida de peso con sus respectivos Intervalos de confianza del 95% son:

• Sibutramina: 12 meses: -4.45Kg (IC 95% 3.6-5.3)
• Orlistat: 12 meses: -2.89 Kg (IC 95% 2.2-3.5)
• Fentermina. 6 meses: -3.6 Kg (IC 96% 0.6-6)
• Dietilpropión: 6 meses: -3 Kg (IC 95% -1.6-11.5)
• Fluoxetina: 12 meses o más: -14.5 a +0.4Kg
• Bupropión: 6 meses: -2.77 Kg(IC 95% 1.1-4.5)
• Topiramato: 6 meses: - 6.5% (4.8-8.3)

Tratamiento farmacológico para trastorno por Atracones de Alimentación:

La evidencia disponible señala estudios clínicos controlados con diversos tipos de medicamentos a saber:

Antidepresivos:

• Tricíclicos (Disminuyen Atracones)
• Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (Disminuyen peso y atracones)
• Sibutramina: (Disminuye peso y Atracones)

Anticonvulsivantes:

• Topiramato (Disminuye peso y Atracones)
• Zonisamida (Disminuye peso y Atracones). Este último no dispone aún de ensayos clínicos aleatrizados.

Evaluación psicosocial de candidatos a cirugía bariátrica:

Una pérdida de peso exitosa a largo plazo después de una cirugía bariátrica no es un desenlace garantizado en todas las ocasiones. Es preciso que el o la paciente implementen cambios comportamentales significativos en su estilo de vida. La habilidad de un paciente obeso para desarrollar y mantener estos cambios en su estilo de vida como la dieta, el hábito de ejercicio regular y la tendencia a rotular las emociones de manera inadecuada, asociando la comida con las necesidades emocionales, son aspectos que deben ser evaluados previamente y trabajados por el equipo de salud mental durante el post-operatorio.

Los pacientes que tienen dificultades en estas áreas del comportamiento pueden no lograr o mantener los resultados quirúrgicos esperados y re-ganar peso, presentar cuadros de malnutrición, depresión u otras formas de alteraciones del comportamiento alimentario como síntomas bulímicos o anoréxicos inclusive. Adicionalmente, cerca del 27% de los pacientes sobre-estiman la pérdida de peso y los cambios en la calidad de vida atribuyendo a la intervención resultados "mágicos" no solo en el peso y la salud general sino en la solución de todas las dificultades emocionales, de auto-estima y de su imagen corporal. Este puede ser un factor de mal pronóstico que interfiera en la adherencia y conduzca al paciente en una rápida desilusión y desmoralización frente a la realidad (14).

En todos los pacientes es necesario que la evaluación pre-operatoria incluya:

• Exploración sistemática de Psicopatología Actual y a lo largo de la vida con énfasis en Trastorno por Atracones de Alimentación, Bulimia o Anorexia Nerviosa, Trastornos del Estado de Animo y de Ansiedad.
• Evaluación de Eventos Vitales Estresantes
• Estado Socio-Económico
• Satisfacción Marital o de Pareja
• Red de Soporte Social
• Expectativas acerca de los resultados esperados por parte del paciente y sus familiares.

Contraindicaciones para la cirugía bariátrica:

Pueden ser definitivas o posibles contraindicaciones dependiendo del estado del paciente.

Contraindicaciones definitivas:

• Dependencia de Sustancias Psicoactivas Ilícitas
• Esquizofrenia con síntomas activos no controlados
• Retardo Mental con un IQ<50
• Alcoholismo

Contraindicaciones posibles: Estas requerirían una intervención previa del equipo de salud mental y posterior a la cirugía, que busque estabilizar el cuadro clínico para mejorar los resultados del acto operatorio.

• Trastorno Bipolar no controlado
• Episodio Depresivo mayor actual (moderado a severo)
• Intentos de Suicidio previos que sugieran la existencia de un trastorno afectivo mayor
• Trastornos del Comportamiento alimentario: Atracones de alimentación o Bulimia nerviosa
• Otros Trastornos en el control de los impulsos
• Síntomas obsesivo-compulsivos activos